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il diabete ed i piedi

Il diabete ed i piedi. 


Fisiopatologia:

La neuropatia periferica, l'infermità vascolare periferica e le infezioni possono contribuire congiuntamente all'amputazione di un arto in un soggetto con il diabete. La neuropatia periferica può contribuire alla perdita di sensibilità ed allo sviluppo di deformazioni ai piedi. Nei piedi insensibili, le deformità possono generare punti di pressione che diventano vulnerabili dalle ulcerazioni. Il flusso sanguigno inadeguato e l'infezione possono degenerare a osteomielite e cancrena.


Molte persone con il diabete che hanno subito l'amputazione di un'estremità inferiore saranno soggette all'amputazione anche dell'altra entro pochi anni. Questo succede non solo per la neuropatia periferica e l'infermità vascolare periferica esistenti, ma anche perché l'estremità sopporta una maggiore pressione arteriosa e quindi sviluppa più facilmente ulcerazioni e infezioni.


L'indice di mortalità ospedaliero nei diabetici assoggettati ad amputazione è maggiore che l'indice nei soggetti non diabetici. Anche in generale, è maggiore la mortalità nei diabetici con  amputazioni. Tutti i pazienti che subiscono un'amputazione, richiedono una vigilanza molto stretta per controllare altri problemi medici, particolarmente le infermità coronariche.


Ricorrenza:

Le persone con il diabete, sono soggette al 50% (circa 50.000) del totale delle amputazioni non traumatiche realizzate nell'Unione Europea ogni anno. Il rischio è maggiore per i pazienti con più di 40 anni che hanno il diabete da 10 o più anni.


Prevenzione:


Per salvaguardare il piede del diabetico e prevenirne l'amputazione è necessario:


identificare il piede a rischio


prevenire le ulcere al piede


trattare le ulcere al piede


prevenire il riformarsi delle ulcerazioni


Per conseguire questi obiettivi si richiede che il paziente e la sua famiglia vi tengano costantemente informati, che i piedi vengano ispezionati frequentemente e con cura e che al minimo sospetto ci si rivolga ad una struttura sanitaria competente:


Identificazione dei piedi a rischio: il paziente diabetico con polineuropatia diabetica distale e infermità vascolare periferica è un paziente con piedi ad alto rischio. Durante la visita, il medico interrogherà il paziente circa i sintomi della polineuropatia simmetrica distale, includendo il dolore e le sensazioni. I pazienti con piedi insensibili non possono permettersi di avere ulcerazioni o lesioni. Per cui, nella visita (almeno 4 volte l'anno), i piedi del paziente a rischio verranno ispezionati per valutarne lo stato generale di salute, calli, duroni e ulcere. Il medico guaderà tra le dita per valutare la presenza di deformazioni. Almeno una volta l'anno, il medico valuterà la sensibilità del paziente alla temperatura, alla pressione o al pizzico, tatto e vibrazione e determinerà la forza muscolare ed i riflessi dei  tendini profondi.


Ad ogni visita, il medico interrogherà il paziente circa i sintomi di una claudicazione intermittente. Nei diabetici con neuropatia, può esservi un'ischemia grave senza sintomatologia. Almeno una volta l'anno, il medico dovrà ascoltare i polsi: dorsale, podalico, tibiale posteriore, popliteo, e femorale.


Prevenzione delle ulcere dei piedi: i pazienti diabetici con rischio ai piedi devono apprendere le nozioni relative all'igiene locale e come proteggere i propri piedi. Può essere necessario cambiare il lavoro. I pazienti con deformità ai piedi, quasi sempre necessitano di calzature espressamente disegnate. I piedi deformati non entrano nelle calzature ordinarie, il paziente può anche non accorgersi di questo, per l'assenza di sensibilità nei piedi. Il portare calzature normali, in queste condizioni, può originare abrasioni, ulcerazioni e infezioni che possono evolvere in cancrena e amputazione. Se la circolazione del paziente è buona, si deve considerare la correzione profilattica di queste deformazioni.


La polineuropatia periferica può avere un certo numero di eziologie, come l'alcol, i farmaci, le tossine chimiche e l'uremia. Questi fattori devono essere considerati sempre nella diagnostica differenziale della neuropatia nel paziente con il diabete. I fattori che contribuiscono alla infermità vascolare periferica devono essere evitati o ritardati. Il tabacco è il fattore di rischio più significativo della infermità vascolare periferica, è associato alla arteriosclerosi, una sola sigaretta può produrre una vasocostrizione di varie ore di durata.


Altri fattori di rischio che devono essere trattati sono l'ipertensione, l'ipercolesterolemia e l'iperglicemia.


Il dolore durante il riposo o nella notte è un'indicazione di problemi vascolari. Altre indicazioni sono ulcere che non cicatrizzano, infezioni resistenti al trattamento e cancrena incipiente.


Negli ultimi anni è migliorato l'esito degli interventi di chirurgia vascolare. Senza dubbio, esiste un rischio per i pazienti che si sottopongono a questo tipo di chirurgia, includendo il rischio di praticare una angiografia. Prima dell'operazione è sempre bene considerare altri interventi più conservativi. La pentossifilina può migliorare la circolazione nei pazienti con infermità vascolare periferica; l'aspirina e il dipiridamolo non hanno dimostrato di essere effettivamente efficaci. I vasodilatatori orali non aumentano il flusso sanguigno, e la simpatectomia non è di aiuto a questi pazienti.


Trattamento delle ulcere del piede. Valutare accuratamente le ulcere dei piedi per stabilire la profondità della lesione. I raggi X aiutano ad escludere la possibilità della presenza di oggetti estranei o di osteomielite. Si se sospetta osteomielite, ripetere nuovamente le radiografie con scansioni adeguate a stabilire una diagnosi.


Quando esiste un'infezione, usare antibiotici parenterali. Dato che frequentemente si scoprono anaerobi nelle ulcere dei piedi dei diabetici, usare la coltura per l'identificazione dei batteri aerobici e anaerobici, per essere aiutati nella selezione dell'antibiotico più adeguato. Le ulcere che si producono in aree distinte della zona sub plantare e che non possono essere sorte per un trauma precedente o per calzature mal disegnate o che non rispondono a un trattamento aggressivo devono essere analizzate con la biopsia. Assicurarsi che il paziente non si appoggi sul piede affetto in quanto l'assenza di dolore gli può permettere di camminare e quindi impedire la cicatrizzazione dell'ulcera. Il paziente dovrà rimanere immobilizzato o usare stampelle. E' anche provato che la suola appropriata aiuta il paziente a deambulare mentre cicatrizza l'ulcera poiché la suola ridistribuisce la pressione su tutta la pianta, ne deriva che il peso risultante sopra l'ulcera è molto minore. E' altresì richiesto un buon controllo glicemico perché l'ulcera si cicatrizzi. L'uso topico di ossigeno iperbarico non è sempre utile.


Se l'ulcera del piede non risponde adeguatamente, bisogna considerare la chirurgia vascolare.


Prevenzione della ricorrenza di ulcere nei piedi. Se non intervengono circostanze particolari, la ricorrenza dell'ulcera è quasi sicura. Tali circostanze, suppongono un cambio di lavoro e delle abitudini nel camminare e soprattutto l'uso di calzature speciali. Si richiedono scarpe extra-larghe con plantari di gomma o che aiutano a ridistribuire il peso. In uno studio, la ricorrenza dell'ulcera del piede fu solo del 20% nei pazienti che utilizzarono queste scarpe a fronte di un 80% nei pazienti che utilizzarono scarpe normali. Se anche con le scarpe adeguate si producono ulcere, ciò sarà dovuto con tutta probabilità ad una deformità ossea. Se la circolazione del paziente è buona, la riparazione ortopedica di queste deformazioni può evitare la ricorrenza dell'ulcera.


Rilevamento e monitorizzazione:

Tutti i pazienti con il diabete devono essere sottoposti a un completo esame del piede (almeno 4 volte l'anno). Il medico deve assicurarsi che i pazienti sappiano come devono trattare i loro piedi. Un membro dell'equipe del trattamento dovrà insegnare al paziente quanto segue:


Come lavarsi quotidianamente i piedi


Come ispezionare quotidianamente i piedi


Come utilizzare le creme


Come tagliarsi le unghie correttamente


Non eliminare calli o duroni


Evitare auto-medicazioni e temperature estreme


Non camminare scalzi e di usare scarpe appropriate


Ispezionare quotidianamente l'interno delle calzature


Sollecitare le cure mediche per le lesioni della pelle


Se queste istruzioni non possono essere date al paziente durante le visite regolari, il medico dovrà considerare la collaborazione di qualche altro specialista qualificato.


Trattamento:


Calli. Valutare le calzature del paziente che ha callosità. Insegnare al paziente a curare i suoi calli con la pietra pomice o con prodotti callifughi, insistere calorosamente perché eviti la "chirurgia domestica" dei suoi calli.


Deformazioni. Se il piede è deformato, il paziente può aver bisogno di calzature speciali. In ogni caso, la correzione ortopedica di alcune deformazioni può essere indicata se la circolazione del paziente è buona.


Ulcere neuropatiche. Quando è presente un'ulcera neuropatica, può essere necessario consultare un dermatologo e il paziente potrà essere ospedalizzato per ricevere le cure adeguate. Quando un paziente viene ospedalizzato o mantenuto fermo per qualche altra ragione, dovrà curare la protezione dei talloni e dovrà essere esaminato per determinare se si evidenziano lesioni dovute alla pressione.


Considerazioni aggiuntive:

La cura dei piedi nella persona con il diabete è molto complessa. E' richiesta l'esperienza di professionisti di molte discipline. I medici possono non esser capaci di controllare da soli tutti gli aspetti della cura del piede e quindi dover consultare altri professionisti: un'infermiera che spiega al paziente che cure da osservare con i propri piedi; un podologo che prepara il disegno e seleziona la calzatura ed i plantari adeguati e che spiega al paziente come deve trattare i calli e i duroni, come deve accorciarsi le unghie e seguire le piccole ferite del piede; un neurologo che aiuta la diagnosi differenziale di una neuropatia periferica complicata; un chirurgo vascolare che può aumentare il flusso sanguigno periferico in alcuni casi di infermità vascolare periferica. Un esperto in infezioni che possa intervenire in caso di ulcere infette o osteomielite; un ortopedico può essere necessario per ridurre deformazioni o praticare amputazioni; un esperto in riabilitazione un assistente sociale ed uno psicologo che possono aiutare a risolvere i problemi socioeconomici, riabilitativi e psicologici, includendo anche la perdita del lavoro che può derivare dai problemi del piede nel diabetico, in particolare quando è necessario praticare l'amputazione.


Principi dell'educazione del paziente:

Istruire i propri pazienti sull'importanza della buona cura dei piedi. Informare i propri pazienti della relazione che c'è tra la neuropatia, infermità vascolare periferica e ulcere dei piedi. Raccomandare ai propri pazienti che evitino i fattori di rischio associati ad un peggioramento della neuropatia. Se il paziente fuma, convincerlo a desistere dal vizio, in particolare se affetto da infermità vascolare. Informare i propri pazienti che esistono calzature speciali per la prevenzione e il trattamento dei problemi dei piedi. Inviare i propri pazienti agli specialisti se hanno deformazioni o se necessitano di calzature speciali. Consigliare ai propri pazienti l'utilizzo del servizio di podologia.


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Provvedimento n.229 dell'8 maggio 2014 - pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 126 del 3 giugno 2014.

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